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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名称住友化学用住友化学
以外用
記入例こんなときに
健康保険被扶養者(異動)届扶養に入れるとき・はずすとき
※会社のシステムを利用できる方は、本書式は使用せず、申請システムで申請してください。
健康保険被保険者証再交付申請書保険証をなくしたとき
(再発行が必要な場合)
健康保険被保険者証 紛失届保険証をなくしたとき
(再発行が不要な場合)
健康保険届出事項変更届届出事項に変更があったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者になるとき

給付・請求に関する書式

名称住友化学用住友化学
以外用
記入例こんなときに
傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書病気やけがで仕事を休むとき
療養費・家族療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
療養費・家族療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)あんま・マッサージの施術を受けたとき
療養費・家族療養費支給申請書(はり・きゅう用)はり・きゅうの施術を受けたとき
海外療養費・海外家族療養費支給申請書海外で受診したとき
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書出産するとき
出産手当金請求書出産で仕事を休むとき
埋葬料(費)・家族埋葬料請求書死亡したとき
健康保険限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき
負傷届・第三者の行為による傷病届・事故発生状況報告書・念書第三者行為にあったとき

その他の書式

名称住友化学用住友化学
以外用
記入例こんなときに
人間ドック受診申込書(契約機関外)契約健診機関以外で人間ドックを受けるとき(最寄りの地域に契約健診機関がない場合に限る)
特定健診結果送付表
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